Accueil Norgil
L'expertise capillaire
Pre-diagnostic capillaire
Recherche
Newsletter

Pré-diagnostic

Email (*) :
Civilité : Melle Mme Mr.
Nom (*) :
Prénom (*) :

Date de naissance :

Téléphone (*) :
Adresse :
Code postal (*) :
Ville (*) :

Objet :

Cochez ci-dessous les plages horaires auxquelles vous souhaitez être contacté par téléphone
  En semaine Le samedi
9h00  -  12h30
12h30  -  14h00
14h00  -  18h00
18h00  -  20h00

Pré-diagnostic Capillaire

Si votre demande porte sur les solutions les plus adaptées à votre problème capillaire, nous vous invitons à répondre aux questions ci-dessous qui permettront à votre conseiller d'établir un pré-diagnostic capillaire avant de vous contacter. Cela ne vous prendra qu'une minute. Lors de son appel, votre capillitologue sera ainsi à même de vous fournir beaucoup plus rapidement des informations pertinentes et personnalisées.

Pour les calvities totales temporaires suite à une maladie ou un traitement :

Souhaitez-vous recevoir notre brochure de perruques ? Oui Non

Pour les calvities partielles : merci de remplir le formulaire ci-dessous.

Quel est votre type de cheveux ? Normal Gras Sec

Quel est l'aspect de votre cuir chevelu ? Normal Gras Sec

Souffrez-vous de démangeaisons ? Oui Non

Avez-vous des pellicules ? Oui, grasses Oui, sèches Non

Quelle est la fréquence de vos shampooings ? 1 fois par semaine
2 fois par semaine
Tous les deux jours
Tous les jours

Perdez-vous vos cheveux ? Si oui, à quel âge avez-vous commencé à les perdre ?
Non
Oui, avant 20 ans
Entre 20 et 30 ans
Entre 30 et 40 ans
Après 40 ans
Sélectionnez le croquis qui représente le mieux l'aspect actuel de votre chevelure.



 




 




 
Message :
(*) Champs obligatoires

Conformément à la loi Informatique et Libertés du 06/01/78, les informations recueillies via ce formulaire peuvent donner lieu à l'exercice d'un droit d'accés, de modification, de rectification.

 Pre-diagnostic capillaire

Perte ou chute de cheveux, calvitie ? Nous avons des solutions pour vous aider.

♦

La mer, le soleil, le vent...
autant de facteurs qui agressent vos cheveux.

Les experts capillaires Norgil vous conseilleront des soins aux actifs naturels pour les protéger, les nourrir et les traiter : huiles essentielles, huiles végétales, extraits végétaux...

 >> En savoir plus

 
Ekinoxe, création et référencement de site internet